Collecte d’information pour mieux cibler vos besoins. « * » indique les champs nécessaires Étape 1 de 5 20% HiddenNext Steps: Install the Survey Add-OnThis form requires the Gravity Forms Survey Add-On. Important: Delete this tip before you publish the form.Collecte de d'informations (durée approximative 5-10 minutes)Ce processus d’identification nous est nécessaire afin de valider quels sont vos besoins et les possibilités qui s’offrent à vous ! Identification* Prénom Nom Quel est ton identité de genre ?* Masculin Féminin Autre Spécifiez votre identité de genre:* Quel âge avez-vous ?*Quel est votre date de naissance? MM slash DD slash YYYY Quelles sont les raisons pour votre consultation ?* J’ai seulement besoin de parler J’ai vécu des traumatismes J’ai de la difficulté dans mes relations (amoureuse, amicale ou en générale) Mon état m’empêche de fonctionner dans ma vie quotidienne J’ai besoin d’aide avec ma confiance en moi Je me sens déprimé(e) Je me sens anxieux(se) Je me sens épuisé(e) J’ai perdu ma motivation Je souffre de dépendance Je suis en deuil Je cherche un sens à ma vie Je désire performer dans mon sport Je cherche à en apprendre davantage sur la psychologie J’aimerais qu’on m’aide à comprendre mon diagnostic J’aimerais consolider des acquis Je cherche à évoluer dans ma personne (développement personnel) J’ai besoin de trouver une solution à un problème spécifique Ma consultation a été recommandé par une autre personne ou organisation J’explore mes possibilités Autres Spécifiez:*Quels sont tes attentes vis-à-vis ton /ta futur(e) intervenant(e) ?* De l’écoute active M’aider à trouver une solution quant à un problème précis Me fournir les ressources pour que je puisse poursuivre seul mon cheminement M’apporter des conseils précis ou généraux Me renseigner ou m’en apprendre plus sur la gestion émotionnelle M’aider à explorer ou à identifier mes forces Me confronter face à mes croyances Faire un retour sur des situations de mon passé Me guider vers mes buts M’apporter un cadre, une structure de vie, des habitudes saines Faire un suivi récurrent Je ne sais pas encore Autres Spécifiez:*Parmi nos Espaces, lequel ou lesquels vous intéresse ?*Voici l’explication de chacun de nos services : https://spatiums.ca/services/ Relation d’aide Athlète Éducation psychologique Coaching Groupes Couple Quel est votre sport et votre nom d'organisation ?*(Donner des détails spécifique ; ex: nom de l’équipe, provenance, niveau, etc.) Souffrez-vous présentement d’un trouble de santé, d’un trouble chronique ou d’un trouble en santé mentale ?Exemples: trouble du spectre de l’autisme, maladie de Crohn, trouble de la personnalité limite, dépression, etc.) Oui Non Je suis en attente d’un diagnostic Je ne sais pas Spécifiez:*Veuillez décrire votre médication ou traitement s’il y a lieu. Avez-vous déjà eu recours à un service de consultation ?*Exemples de consultations: psychothérapie, coaching, relation d’aide, etc. Oui Non Je suis en attente d’un suivi Préfère ne pas le dire Pour quelles raisons ?* Avez-vous des croyances spécifiques ou religieuses ?* Oui Non Spécifiez:* Avez-vous des pensées noires ou suicidaires ?* Oui Non À quelle fréquence ?* La majorité du temps Plusieurs fois par jour Quelques fois par semaine Quelques fois par mois Quelques fois par année Spécifiez:* Finalement, avez-vous des commentaires, opinions ou informations importantes que vous voudriez nous transmettre afin d'accentuer la qualité de votre suivi ?* Oui Non Spécifiez:NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
